Бvтэн нойр булчирхай шилжvvлэн суулгах, эд эс шилжүүлэн суулгах хоёр нь хоер өөр зvйл юм. Орчин vед хэдийгээр нойр булчирхайг дангаар нь болон нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах нь нэлээн амжилттай хөгжиж байгаа ч зарим өвчний тохиолдолд энэхvv хvнд мэс заслыг хийх шаардлагагvй гэж vзэж байна. Эд эс шилжvvлэн суулгах талаар маш их судалгаа хийгдэж, тvрvvчээсээ клиникт vр дvнгээ өгч байна. Жишээ нь чихрийн шижин өвчний vед зөвхөн Лангергансын арлын эсийг (инсулин ялгаруулдаг) шилжvvлэн суулгах хангалттай гэж vзэж байна. Эд эс шилжvvлэн суулгах нь одоогоор клиникт төдийлөн дэлгэрээгvй ч өөрийн ирээдvйгээ хvлээж байна. Дэлхийн ЭШСМЗ-ын нийгэмлэгийн 1996 оны мэдээгээр дэлхийд 7000 орчим нойр булчирхай - бөөрний ШСМЗ, 2000 орчим нойр булчирхайн шилжvvлэн суулгах мэс засал хийгджээ .
Нойр булчирхай - болон Нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах мэс засал
Тvvхээс
Чихрийн шижин өвчний тухай бүр эртний Египт, Грект мэдэж байсан ч тvvний эмгэг жам, шалтгаан нь дөнгөж ХХ зуунд тайлагджээ. 1889 онд Германы эрдэмтэд уг өвчин нь нойр булчирхайтай холбоотой юм гэдгийг баталжээ. Улмаар 1922 онд Канадын Торонто хотноо анх удаа 14 настай хүүхдийг инсулин бухий нойр булчирхайн экстрактаар эмчилж амжилтанд хүрчээ. 70 жилийн өмнөөс уг өвчний эмнэл зvйн хэлбэрүүдийг нээж эмгэг жамын хувьд нэн аюултай болох инсулин хамааралт буюу Typ I Diabet - ийг тодорхойлжээ. Хэдийгээр орчин vед энэхvv өвчнийг инсулин эмчилгээгээр эмчилж vр дvнтэй байгаа ч төгс эмчилгээнд нойр булчирхай болон эд эс шилжvvлэн суулгах мэс заслууд тооцогдож байна. Анхны нойр булчирхай шилжvvлэн суулгах мэс заслыг 1966 оны 11-сарын 17-нд Миннеаполисд (АНУ) хийжээ. ЭШСМЗ-ын амжилтууд нойр булчирхайн ШСМЗ-г сvvлийн арван жилд нэн хурдацтай хөгжvvлж тэр нь өнөөдөр Typ I Diabet-н эмчилгээний арга болон хvлээн зөвшөөрөгджээ.
Нойр булчирхай болон нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах мэс заслын ач холбогдол.
Заалт, эсрэг заалтууд.
Чихрийн шижин өвчний I-тип буюу инсулин хамааралт хэлбэр нь өнгөрсөн зууны нэлээн том асуудал байсан бол өнөөдөр түүнийг төгс эмчлэх нэг арга гарч ирсэн нь нойр булчирхай болон нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах мэс засал юм. Чихрийн шижин өвчний хожуу vеийн хvндрэлийн vед хvний бие дахь жижиг хялгасан (микроангиопатий) болон том судаснууд (макроангиопатий) гэмтдэг ауюлтай билээ. Тэр дундаа хамгийн их судасжилт бvхий бөөрийг гэмтээн vйл болон бvтцийн өөрчлөлт vvсгэдэг. Улмаар бөөрний дутагдалд хvргэж, энэхvv хvндэрлээр нас барах нэгэн шалтгаан болж байна. Тиймээс хожуу vеийн хvндрэлvvд илэрсэн vед зөвхөн дан ганц нойр булчирхай шилжvvлэн суулгахаас илvv нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах мэс засал нэлээд өргөн хэрэглэгдэж байна. Нөгөө талаас энэхvv өвчнийг эрт оношлон бөөрөнд өөрчлөлт vvсэхээс өмнө дан ганц нойр булчирхай юмуу эд эсийг шилжvvлэн суулгах нь зvйтэй юм гэж vзэж байна. Мөн зарим тохиолдолд эхлээд бөөрөө шилжvvлэн суулгаад хэсэг хугацааны дараа нойр булчирхайг нь шилжүүлэн суулгах хэлбэр бас байдаг, учир нь энэ нь иммуносупрессив эмчилгээний болон эрсдлийн нөхцлvvдтэй холбоотой. Өөрөөр хэлбэл чихрийн шижин өвчний ямар үед эрхтэн шилжvvлэн суулгах, мэс заслын ямар тактикийг нь баримтлах вэ гэдэг бол маш чухал асуудал юм . Эндээс нойр булчирхай болон нойр булчирхайг бөөрний хамт шилжvvлэн суулгах мэс заслын гол заалт бол чихрийн шижин өвчний I-тип бөөрний дутагдалын хамт гэж vзэж болно.
Эмчилгээний эсрэг заалтууд :
-18-аас доош болон 55-с дээш насныхан
- зvрх болон уушигны дутагдал
- архаг архичид болон эмийн харшил
- сэтгэцийн өвчтэй
- хурц халдвар
- хорт хавдар
- хэт таргалалт өвчин
- эмчилгээнээс татгалзсан, сэтгэл уналтын хам шинж
Мэс заслын өмнөх бэлтгэл, бэлэн байдал
Хэрэв өвчтөнд ЭШСМЗ шаардлагатай гэж vзсэн бол өвчтөнөө маш сайн бэлтгэнэ. Yvнд vндсэн шинжилгээнvvд болон энэхvv эмчилгээг шаардлагтай гэсэн бvх нотлох баримтууд, мөн доорхи хэдэн гол зvйлvvдэд анхаарах хэрэгтэй.
- Зvрх судасны vзлэг, шинжилгээнд анхаарах, учир нь мэс заслын vед vхэлд хvргэдэг нэг гол хvндрэл бол зvрхний дутагдал бөгөөд ялангуяа чихрийн шижин өвчний vед энэ нь элбэг тохиолддог (микро- болон макроангиопатий). Зvрх судасны системийн vзлэгийг эрхтэн хvлээх хугацаанд байнга хийж байх, шинжилгээнvvдийг давтаж байх ( ЭКГ, судасны допллерграф болон хаймсуурдах шинжилгээнvvд ).
- Уг мэс заслын эмчилгээний өмнө болон дараа нь байнга дагалдах хандлагатай хvндрэл бол бөөр шээсний замын халдвар юм. Yvний шалтгаан нь чихрийн шижин өвчин болон бусад өвчин байдаг. Тиймээс мэс заслаас өмнө шээсний замын халдварын байж болох бvх шалтгааныг зайлуулсан байх шаардлагтай юм (антибиотик эмчилгээ, цистостоми тавих г.м).
- Нvд болон мэдрэлийн системийн шинжилгээнvvд хийх. Төрөлхийн хараагvй байх тохиолдолд энэ нь эмчилгээний эсрэг заалт биш гэдгийг анхаарна уу.
- Өвчтөнтөй ярилцах, сэтгэл зvйн хvвьд бэлдэх. Энэ мэс засал нь нэлээн хvнд мэс заслын эмчилгээнд тооцогдох учир гарч болзошгvй хvндрэл, эмчилгээний гол гол зарчим, vе шатыг эмчлvvлэгч мэдэх ёстой юм. Эмчилгээ удаан vргэлжлэдэг (6-8 долоо хоног) учраас эмч болон өвчтнөөс их тэсвэр тэвчээр шаардагдана. Өвчтнийг сэтгэл санаа өндөр байх, мэс заслын эмчилгээг дэмжих нь чухал юм.
- Бэлтгэл хангагдсан гэж vзвэл аль нэг ЭШСТ (тухайн улсын, тивийн, дэлхийн жишээ нь: Ази, Евротрансплант ЭШСТ г.м) өргөдөлөө өгөх хэрэгтэй. Ингээд тохирох эрхтэнийг хvлээж, олдсон vед 24 цагийн дотор мэс засалд бэлэн болох хэрэгтэй. Yvнд ЭШСТ болон эмч, эмнэлгийн ажилчдын шуурхай, хоорондоо нарийн уялдаа бvхий vйл ажиллагаа шаардлагтай юм. Мөн тvvнчлэн өвчтөний бэлэн байдал, бичиг баримтууд ( vvнд эмнэлгийн, санхvvгийн, хуулийн г.м) бvрдсэн байх ёстой. Ер нь өвчтөнд бvрэн тохирох эрхтэн олдох нь хэзээд хvндрэлтэй байдаг. Гэтэл эрхтэн хvлээж бvй өвчтөний тоо хэд дахин их тул шилжvvлэн суулгах мэс засал ямагт маш их хариуцлага шаарддаг болохыг санаж явах хэрэгтэй.
Мэс заслын явц
Нойр булчирхайн шилжvvлэн суулгах мэс засал нь тvvний анатомын байрлал , физиологи vйл ажилгаа , ялгааруулж буй олон тооны шvvрэл болон иммуносупрессив , мэс заслын техникийн зарим асуудлаас болоод клиникт хэрэгжилтлээ нэлээн хугацаа шаардагдажээ . Орчин vед энэхvv саад бэрхшээлvvдийг гэтлэн давж клиникт өөрийн тогтвортой байр сууриа олж , итгэлтэйгээр цааш хөгжиж байна .
Мэс заслын дараахи vндсэн хэлбэрvvд байна:
1.Нойр булчирхай/бөөрний хамт нэгэн зэрэг шилжvvлэн суулгалт
2.Амжилттай бөөр шилжvvлэн суулагсны дараахи нойр булчирхай шилжvvлэн суулгалт
3.Зөвхөн нойр булчирхайн шилжүүлэн суулгалт (бөөрний хэвийн vйл ажилгаатай vед)
Мэс заслын техникийн хувьд :
1. Нойр булчирхайн сегмент шилжvvлэн суулгалт
2. Нойр булчирхайг 12хуруу гэдэсний хамт шилжүүлэн суулгах
3.Бусад .....хэдийгээр өөр мэс заслын техник аргууд байдаг ч тэдгээр нь биологийн биш (синтетик зvйлvvд ашиглагддаг)гэсэн утгаар өргөн тархахгүй байна .
Мөн нэг анхаарал татах зүйл бол нэг донороос авч буй нойр булчирхайгаа хоёр хvнд шилжvvлэн суулгах боломж юм .Нойр бурчирхайн сегмент -их бие, сүүль хэсгийг нэг дахь өвчтөнд ,харин vлдэх нойр булчирхайн толгойн хэсгийг 12хуруу гэдэсний хамт хоёр дахь өвчтөнд суулгана гэсэн vг . Донор эрхтэн ховор харин эрхтэн хvлээж буй өвчтний жагсаалт vvнээс хэд дахин их гэдгийг санаж байх хэрэгтэй .
Хvрэх зам:
Мэс заслын зvслэг нь ямар хэлбэрийн шилжvvлэн суулгалт вэ гэдгээс хамааран янз бvр байна .Нойр булчирхай/бөөрний хамт нэгэн зэрэг суулгаж байгаа тохилдолд хэвлийн голын өргөтгөсөн зvслэг хэрэглэнэ . Хэрэв өмнө нь бөөр шилжvvлэн суулгагдсан байвал(ө.х хэвлийн зvvн талдаа бөөр суулагсан клюшковидный зvслэгтэй ) нойр булчирхай шилжvvлэн суулгахдаа баруун пара- эсвэл трансректаль зvслэг сонгодог .
Нойр булчирхайн сегмент шилжvvлэн суулгалт
Мэс заслын дараахи гол vе шатуудаас бvрдэнэ гэж vзэж болно: а)Суулгах нойр булчирхайн сегментийг бэлдэх. Yvнд донор хvнээс нойр булчирхайн их бие , сvvль хэсгийг тvvний цусан хангамж болох дэлvvний артери венийн хамт эксплантаци хийн авна .Энд нэг анхаарах зvйл бол тухайн нас барсан донорын эрхтнvvд нэгэн зэрэг эрхтэн шилжvvлэхэд ашиглагддаг тул Truncus coeliacus ,v.portae нь элэгний трансплантат талдаа үлддэг бөгөөд нойр булчирхайн сегментийн (дэлvvний артери ,вен) судасыг уртасгах -судасны реконструкци хийх хэрэгтэй болдог .
Уртасгалтыг төгсгөл-төгсгөлөөр судас залгалт техникийн өндөр төвшинд хийх хэрэгтэй .Yvнд донорын өөрийн судаснуудаас ашиглана .
б)a.iliaca болон v.iliaca externa -ааг ялгаж бэлдэх .Тухайн эрхтэн-сегментийг авч буй өвчнийхээ a.iliaca болон v.iliaca externa -ааг ялгаж бэлдэх хэрэгтэй .
в)Нойр булчирхайн сегмент шилжүүлэн суулгалт. Үүнд артери( a.iliaca externa-ааг дэлvvний артеритай) венийн (v.iliaca externa-ааг дэлүүний уртасгасан вентэй) анастомозууд хийнэ .
г)Pancreatiko-Zystostomie. Нойр булчирхай шvvрлийн ялгаруулалтыг хэвийн байлгахын тулд суулгаж буй нойр булчирхайн сегментээ (цоргыг) давсагтай залгасан стомий хийдэг.
Нойр булчирхайг 12хуруу гэдэсний хамт шилжvvлэн суулгах
Нойр булчирхайн сегмент шилжvvлэн суулгалтын дараа тохиолдох судсан дахь тромбоз хүндрэл нь Нойр булчирхайг 12хуруу гэдэсний хамт шилжүүлэн суулгах аргыг нэвтрvvлэхэд хvрэгжээ.Энэ нь хамгийн тvгээмэл, дэлгэрсэн арга болоод байгаа билээ.
Гэсэн хэдий ч нойр булчирхайг 12хуруу гэдэсний хамт шилжvvлэн суулгах нь бас өөрийн муу талуудтай юм . Донорын олон эрхтэн нэгэн Эрхтэн шилжvvлэн суулгахад ашиглагдаж байгаа тохиолдолд Truncus coeliacus ,v.portae нь элэгний трансплантат талдаа vлддэг .Тиймээс суулагсан нойр булчирхайн цусан хангамжийг хэвийн байлгахын тулд заавал артери венийн судаснуудыг уртасгах реконструкци хийх хэрэгтэй болдог. Энэхvv аргын бас нэг дутагдал нь трансплатат дахь 12хуруу гэдэсний шархлаа vvсэх ,оёдол тавигдах хvндрэлvvд гарах тал байдаг .
Мэс заслын vе шатууд
а)Нойр булчирхайг12хуруу гэдэсний хамт эксплантаци хийж дэлvvний болон мезентерик артери венийн уртасгах судасны реконструкцуудыг донорын a.iliaca-гийн Y-бифуркаци болон vvдэн венvvдийг ашиглан трансплантатыг бэлдэнэ .
б)Нойр булчирхайг 12хуруу гэдэсний хамт шилжvvлэн суулгалт.Имплантацийг хийхдээ юуны өмнө трансплантатыг байрлуулан судасны реконструкци хийх хэрэгтэй эсэхийг vздэг. Хэрэв донор эрхтэн хангалттай урт өөрийн truncus caeliacus, v.portae-тай мөн тэдгээр нь аорт болон vvдэн венд хангалттай хvрч байвал реконструци хийх шаардлаггvй байдаг. Харин хvрц муу, эсвэл truncus болон v.portae хэсэг нь элэгний трансплантат талдаа vлдсэн бол реконструци хийдэг. Yvнд донорын a.v.iliaca-гийн бифуракционуудыг ашиглана. Имплантационыг хийхдээ артери судасыг нь аорт, вен судасыг vvдэн вентэй залгана. 12 хуруу гэдсийг нарийн гэдэстэй хажуу хажуугаар Pancreatiko-Duodeno-Jejunostomi хийдэг. Хэрэв PKTX(Pancreas-/Kidneytransplantation) хийж байга бол эхлээд нойр булчирхайгаа суулгаад дараа нь бөөрийг шилжvvлэн суулгана (ердийн стандарт бөөр шилжvvлэн суулгалттай адил, гагцхvv хэвлийн хөндийнхээ хvрцээ ашиглан ретроперитонеаль implatation хийдэг).
Тавилан, прогноз
1966 онд анхны Нойр булчирхайн шилжvvлэн суулгах мэс заслаас хойш дэлхийд нийтдээ 7000 гаруй Нойр булчирхай болон нойр булчирхай-бөөрний шилжvvлэн суулгах мэс засал хийгдсэн байна. Yvнээс 5000 нь АНУ бусад нь Европ, Азид хийгджээ . Нойр булчирхай болон нойр булчирхай-бөөрний шилжvvлэн суулгах мэс заслын ачаар өнөөдөр чихрийн шижин өвчнийг төгс эмчлэх боломжтой болсон. Тиймээс ч цусан дахь сахарыг байнга үзэх, инсулины бүлгийн эм тарих, хоолны дэглэм барих зэрэг нь хэрэггvй болж, хvн хэвийн идэвхтэй амьдралд шилжлээ. Одоогийн байдлаар мэс заслын дараа 1-гээс дээш жил амьдрах чадвар 91%, нойр булчирхайн хэвийн vйл ажиллагаа 1 жилийн хvгацаанд 74%, бөөрний vйл 86% -тай байна. Зарим клиникуудын шилжvvлэн суулгасан нойр булчирхайн хэвийн vйл 5 жилийн дараа 85%- тай байна.
Гарч болох хүндрэл
Доорхи хvндрэлvvд гарч болно:
- Суулгасан нойр булчирхайн vрэвсэл (Трансплантатпанкреатит). Мэс заслын дараахи эрт vед шилжvvлэн суулгасан нойр булчирхайн vрэвсэл тохиолдох нь хамгийн элбэг. Ер нь уг мэс заслын дараа бvр уг vрэвсэл хэдэн цаг юмуу хоногоор заавал дагалддаг онцлогтой байдаг. Yрэвсэл мэс заслын явц, эрхтэний цусан хангамжийн байдал, эрхтэн хадгалалт-консевирунг гэх мэт олон хvчин зvйлээс хамаарна. Хэрэв донор эрхтэний эзэн нь настай, архи их хэрэглэдэг байсан бол уг хүндрэл гарах нь илvv их магадлалтай. Үрэвслийг ихэнхдээ нойр булчирхайн vрэвслийн эсрэг эмийн эмчилгээгээр эмчлэх боловч шаардлагтай бол релапартомий хийдэг. Мөн хvндрэлийн vед шээс хаагдах, гэдэс дvvрэх зэрэг дагавар шинжvvд илэрдэг тул гэдэс хаймсуурдах болон цистостоми тавидаг .
- Хэвлийн хөндийн халдвар , перитонит Энэ мэс заслын дараа өвчтөн иммуносупрессив эмчилгээнд байдаг тул биеийн эсэргvйцэл суларсан байна. Тиймээс хэвлийн хөндийд идээт vрэвсэл vvсэх, буглах зэрэг хүндэрлүүд гарч болдог (дунджаар 4% нь тохиолддог). Дээрээс нь трансплантатпанкреатит хавсарбал маш хүнд нөхцөл үүсч болдог. Иймээс цаг алдалгүй хэвлийн хөндийг угаах , сайн гуурсууд орхих, сонгомол антибиотик эмчилгээ хийх зэрэг нь маш чухал юм.
- Трансплантаттромбоз Мэс заслын дараа шилжvvлэн суулгасан нойр булчирхайн судсанд цусны бvлэн vvсч улмаар эрхтэн ховхрох, дутагдал vvсгэх аюултай байдаг билээ. Энэ хvндрэл нь судасны залгасан байдал, цус бүлэгнэлтийн эсрэг эмчилгээнээс их хамаардаг.
- Цус алдалт Мэс заслын дараа цус алдах, гематом vvсэх хvндрэл нь 10%-тай тохиолддог
- Дээрхи гэдэсний (12 хуруу гэдэс ) хvндрэлvvд Хүндрэлийн 6% орчмыг эзэлдэг. Уг хvндрэл нь нойр булчирхайн шилжүүлэн суулгах мэс заслыг 12 хууруу гэдэсний сегментийн хамт хийсэн тохиолдолд гардаг бөгөөд залгаасаас цус алдах, оёдол тавигдах нь илбэг байдаг.
- Шээсний замын үрэвсэл Уг хvндрэл нь нэг талаас суурь өвчин болох чихрийн шижин нөгөө талаас шээсээр ялгарч буй идэвхт нойр булчирхайн шvvс-ферментуудтай холбоотой үүсдэг. Эмчлэхэд ч нэлээн төвөгтэй, их өвдөлттэй циститийн vед антибиотик эмчилгээнvvдийг хэрэглэдэг.
- Халдвар Ямар нэгэн халдвар авах нь зөвхөн энэ мэс заслын төдийгүй ерөөсөө ЭШСМЗ-ын анхаарал татаж буй асуудлын нэг болоод байгаа билээ. Уг мэс заслын дараахи дархлаа эмчилгээтэй (иммуносупрессив) холбоотойгоор хvний эсрэгvйцэл муудаж, улмаар халдвар авах нь их байдаг. Эдгээр халдваруудад бактери, мөөгөнцөр, вирусын халдвар багтаж байна. Эдгээрээс цитомегаловирусын халдвар хамгийн их тохиолддог, 50-80%. Энэ вирус нь мэс заслын өмнө тодорхойлогдохгvй байж байгаад цитомегаловирус позитив донор эрхтэн шилжvvлэн суулгасны дараа халдварын процесс эхэлж болохыг vгvйсгэх аргаггvй юм.