Saturday, September 27, 2008

Элэг шилжүүлэн суулгах

Эрхтэн шилжvvлэн суулгах мэс заслын (ЭШСМЗ) хvрээнд маш амжилттай хөгжиж байгаа салбар бол элэг шилжvvлэн суулгах мэс засал билээ. Сvvлийн vед элэгний хурц болон архаг өвчнvvдийг эмчлэх эмчилгээний асуудлууд маш их анхаарал татаж байна. Хэдийгээр элэг шилжvvлэн суулгах мэс засал нь өртөг өндөртөй, мэс заслынхаа хувьд маш хvнд, хvндрэл ихтэй ч олон өвчтөнvvдийн хүвьд өвчнөөс салах ганц арга зам нь болжээ. Анхны амжилттай элэг шилжvvлэн суулгах мэс заслыг 1963 онд АНУ-ын Дэнвэр хотно доктор Томас Е.Штарльц хийжээ. Yvнээс хойш Европын бусад орнуудад хийгдэж эхэлсэн ч иммуносупрессив эмчилгээний асуудлаас болж хэсэг хугацаанд зогсонги байдалд байснаа 1979, 1980 онуудад циклоспорин А иммуносупрессив эмчилгээнд хэрэглэж эхэлсэн нь ЭШСМЗ хувьд маш том эргэлт болжээ. Эрхтэн хадгалахад (консервирунг) олсон амжилтууд ("University-of-Wisconsin" уусмал) болон FK506, OKT3, Antithymozytenglpobulin зэрэг шинэ иммуносупрессорууд, сэхээн амьдруулах, мэс заслын дараахи эмчилгээний ололтууд элэг ШСМЗ-ыг сvvлийн арван жилд хөгжих нэг том vндэс болжээ. Ялангуяа сүүлийн үед амьд хvнээс (донороос) тал элэгийг нь шилжvvлэн суулгах, нэг элэгийг хоёр хувааж хоёр өвчтөнд суулгах гээд техникийн хvвьд шилжvvлэн суулгах мэс засал нэлээн амжилтанд хүрчээ . 1985 онд элэгний хоёр хэсгийг хоёр өвчтөнд шилжүүлэн суулгах анхны мэс заслыг ХБНГУ-н Ханновер хотноо доктор профессор Пихлмайр тэргүүтэй баг хийжээ. Элэг шилжvvлэн суулгах эмчилгээний ёс зүйн үндсийг Чикаго хотно эрдэмтэн проф. Бройльш боловсруулсан байна. Одоогийн байдлаар дэлхийн 200 гаруй эрхтэн шилжvvлэн суулгах төвvvдэд нийтдээ 52 000 гаруй элэг шилжүүлэн суулгасан байна.

Элэг шилжvvлэн суулгах мэс засал эмчилгээний заалт

. Элэг шилжvvлэн суулгах мэс заслын гол заалт нь бvх төрлийн хурц болон архаг элэгний дутагдал, элэгний цирроз юм. Элэг ШСМЗ-ыг дунджаар 60%-ийг элэгний цирроз өвчтэй хvнд хийжээ. Элэгний тусгай доорхи өвчнvvд элэг ШС- эмчилгээний заалт болж болно.
Элэгний даймжрах явцтай, улмаар элэгний цирроз vvсгэдэг өвчнvvд:

Анхдагч биллиар цирроз
Энэ өвчин голдуу дунджаас дээш насны эмэгтэйчvvдэд тохиолдох ба цөсний замын vрэвслийн улмаас цөс урсах нь саадтай болж элгэнд цөсний зогсонгшил бий болдог. Хэдийгээр эмийн эмчилгээгээр цөсний зогсонгшил, урсгалыг сайжруулж болох боловч зарим өвчтөнvvдэд өвчин илтээр даймжрах шинжтэй явагдаж элгэнд цөсний зогсонгшлын уулмаас элэгний цирроз vvсдэг. Энэхvv тохиолдолд элэг шилжvvлэн суулгах нь хvнд байдлаас гарах эмчилгээний нэгэн сайн арга болдог .

Анхдагч хатуурлын холангит
Цөсний замын хатуурал, сорвижилтын улмаас элгэнд цөсний зогсонгшил бий болж элэгний цирроз vvснэ.

Элэгний үрэвслийн дараахи цирроз
Энэхvv цирроз нь вирусын бус шалтгааны гаралтай элэгний vрэвслийн дараа vvсдэг. Энэ тохиолдолд элэг шилжvvлэн суулгах нь нэлээн амжилттай байдаг.

Архаг идэвхт гепатит (ХАГ)
Вирусын гаралтай элэгний vрэвсэл нь удаан үргэлжилсний дараа элэгний циррозд шилжинэ.

Архины хордлогын элэгний өвчин
Архины хордлогын шалтгаантай элэгний өвчин. Архидалт нь бусад элэгний өвчнvvдийг сэдээх, идэвхжvvлэх хор уршигтай юм. Ийм тохиолдолд элэг ШСМЗ амжилттай болох vндэс нь мэс заслын өмнөх нөхцөл байдалтай маш холбоотой. Юуны өмнө архинаас бvрэн татгалзах (доод тал нь 6 сарын турш хэрэглээгvй байх), гэр бvл, мэргэжлийн, санхvvгийн асуудлыг бvрэн шийдэх хэрэгтэй болдог.

Бадда-Киарын Өвчин
Энэхvv ховор тохиолдох өвчний vед элэгний вен дахь эндофлебит болон цусны бvлэгнэлтийн өөрчлөлтийн улмаас цусны зогсонгшил бий болж улмаар элэгний дутагдал, циррозын шалтгаан болдог байна.

Элэгний анхдагч хорт хавдарууд:
Гепатоцеллюляр карцином - элэгний эсийн гаралтай
холангиоцеллюляр карцином - элгэн доторхи цөсний замын эсvvдээс vvдэлтэй хорт хавдар.

Төрөлхийн гаж хөгжил:
Элэгний гаднах цөсний замын төрөлхийн атрези гажигийн улмаас элгэнд цөсний зогсонгшил vvсч элэгний дутагдалд хvргэдэг.

Бодисын солилцооны өөрчлөлт:
Вилсоны өвчний vед цусанд бие биентэйгээ холбогдох ёстой уураг болон зэс хоёрын холбогдох vйл алдагдаж улмаар чөлөөт зэс нь элгийг болон төв мэдрэлийн системийн бүтцийг гэмтээж эхэлдэг.
- гэр бvлийн гиперхолестеринеми
- альфа-1-антитрипсины дутагдал
- галактоземи

Хурц элэгний дутагдлууд:
- элэгний вируст гепатитууд
- эмийн хордлогын шалтгаантай
- хордлого, жишээ нь: зарим хорт мөөгний хордлогын үед

Эсрэг заалт

- Элэгнээс гаднах ерөнхий сепсисийн байдалд байгаа vед
- Элэгний бус бусад хорт хавдруудтай, зvрх- уушигны хvнд дутагдалтай үед
- ДОХ шинжилгээгээр эерэг тохиолдолд
- нас өндөр 60-с дээш хэт хөгшин хvмvvс, бөөрний дутагдалтай болон вена портагийн бөглөрөлттөй өвчтөн, архаг архичдад
- мөн сэтгэцийн өвчтэй, сэтгэл уналтын маш хvнд хам шинжтэй, психозтой vед харьцангvй эсрэг заалтад авч vздэг.

Элэг шилжvvлэн суулгах мэс заслын явц

Мэдээж энэхvv том мэс заслыг зөвхөн анагаах ухаан - мэргэжлийн талаас болон хууль эрх зvйн орчин нь бvрдсэн, санхvv эдийн засгийн хувьд бэхжсэн эрхтэн шилжvvлэн суулгах мэс заслын клиникт хийнэ. Аливаа том, хvнд мэс заслын тэр дундаа эрхтэн шилжvvлэн суулгах мэсзаслын амжилтын vндэс нь зөвхөн амжилттай мэс засал биш юм. Мэс заслын өмнөх бэлтгэл эмчилгээ, оношлогоо, өвчтөний биеийн байдал, сэтгэл санааны байдал, мэс заслын багийн мэдлэг ур чадвар, унтуулага сэхээн амьдруулах тасгийн хvчин чадал, мэс заслын дараахи эмчилгээ, асаргаа сувилгаа, эмч эмнэлгийн ажилчдын уйгагүй хөдөлмөр, ЭШСМЗ хийх минимум стандарт тоног төхөөрөмж, эмийн хангамж бүхий мэс заслын клиник гээд цаашилбал хууль эрх зvйн орчин, санхvv эдийн засгийн гээд маш
том асуудал билээ.

Элэг ШСМЗ бэлтгэл ажиллагаа

ЭШСМЗ аливаа бэлтгэлд нэн тэргvvний чухал зvйл бол шинжилгээний бэлэн байдал, онош бvрэн тогтоогдсон өөрөөр хэлбэл донор эрхтэн олдсон тохиолдолд аль болох цаг алдахгvйгээр бvх шаардлагатай зvйлvvд бэлэн байх ёстой билээ. Шинжилгээнд цусны бvх төрлийн тестvvд, уушигны vйл ажиллагаа, ЭКГ, зvрхний ЭХО, хэвлийн ЭХО, ходоод гэдэсний замын дуран шинжилгээнvvд, хэвлийн компьютертомограмм зэрэг нэн тэргvvнд бэлэн байх ёстой. Цаашлаад тухайн өвчтөний онцлог байдалд хэрэгцээтэй бvх шинжилгээг хийсэн байх хэрэгтэй, жишээ нь элэгний хавдрын үед бусад эрхтнvvд дахь хавдрын үсэрхийлэлийг vгvйсгэх шинжилгээнvvд болон мэс заслын бус салбарын нарийн мэргэжлийн эмч нарт vзvvлэх шаардлагатай.
ЭШСМЗ бэлтгэлийн өөр нэг чухал хэсэг нь өвчтөнд тайлбарлах ярилцлага байдаг билээ. Yvнд өвчний болон эмчилгээний тухай, гарч болзошгvй хvндрэл, мэс заслын дараахи асуудлууд (суулгасан эрхтэн ховхрох, иммуносупрессив эмчилгээ ) гээд бvх зvйлийн талаар өвчтөн бvрэн мэдлэгтэй байх хэрэгтэй байдаг.
Эдгээр бvх асуудал, бичиг баримтууд бэлэн болсон vед тухайн улсын, тивийн Эрхтэн Шилжvvлэн Суулгах Tөвд (ЭШСТ) бvртгvvлж өвчтөнд иммунологийн хувьд тохирох донор эрхтэнг хvлээнэ. Жишээ нь Европын бvх орнуудын ЭШСТ-vvд нэгдсэн нэг Евротрансплант Төвд зангигдсан байдаг (Евротрансплант төв нь Голландын Лайдэн хотно байралдаг). Донор эрхтэн хvлээх явдал дунджаар 1-2 жил vргэлжлэдэг байна. Учир нь зөвхөн Европ төдийгүй дэлхийд эрхтэн хvлээж буй өвчтөний тоо донор эрхтнээсээ хэд дахин их байгаа билээ. Тухайн донор эрхтэн өвчтөнд тохирох эсэхийг цусны бvлгийн тохироо, элэгний хэмжээ, донор болон эрхтэн авагчийн иммуношинжилгээний тохироо - Cross match г.м шийднэ. Элэг нь бөөртэй харьцуулахад харьцангvй "бага" иммунотохироо шаардах ба хамгийн гол нь цусны АВО-системийн тохироо байх шаардлагатай юм. Энэ нь элэг ШСМЗ-лд нэлээн бололцоо олгож байгаа билээ.

Хэрэв тохирох донор эрхтэн олдсон тохиолдолд жинхэнэ мэс заслынхаа бэлтгэл ажилд орно. Yvнд мэс заслын болон унтуулгын багын маш шуурхай, нарийн уялдаатай vйл ажиллагаа нэн чухал :
- өвчтөний бvх биеийн vзлэг, анамнез
- хангаттай их сэлбэх цус
- бэлэн Cross match-ийн vр дvн
- төвийн венийн катетеризаци г.м мөн бусад мэс засалд хийгддэг бvх бэлтгэл ажил орно.

Мэс заслын явц

ЭШС мэс засал нь мэс засалч хvнээс маш их мэдлэг, туршлага, тэсвэр хатуужил, хурд хараа, анатомын эргэлзээгvй мэдлэг, мэс заслын техникийн нарийн дэс дарааны тухай мэдлэг ур чадвар, судас болон элэг цөсний мэс заслын туршлага, судас залгах гайхамшигт авьяас, гар болон сэтгэл нийлсэн мэс заслын баг шаардагдах билээ.
ЭШС мэс заслын явцыг бvтнээр нь бичих нь барагдахгvй бөгөөд бололцоогvй (багшаар дамжиж сурдаг эрдэм гэж бодож байна) учир онолын хувьд зайлшгvй мэдэж ёстой зvйлvvдийг товч дурдья.
Элэг шилжvvлэн суулгах мэс засалд бvтэн элэг болон элэгний сегмент, донор элэгийг хоёр хувааж хоёр өвчтөнд шилжvvлэн суулгах (Splitting, Huckepack -"piggypack"- Technik) гээд хэлбэрээсээ хамаарч мэс заслын техник явц өөр өөр байдаг билээ. Энд зөвхөн сонгомол бvтэн элэг шилжvvлэн суулгах мэс заслын явцаас товч танилцуулья. Ихэнх тохиолдолд цаг хэмнэх, нөгөө талаас физиологийн үйл ажиллагааг их алдагдуулхгvйн vvднээс хоёр мэс заслын баг ажилладаг. Мэс засал нь дараахи vндсэн хэсгээс бvрдэх юм :
1. Донор элэгийг авах мэс засал
2. Эрхтэн хvлээн авагчийн эмгэг элэгийг авах мэс засал
3. Донор элгийг шилжvvлэн суулгах
1 ба 2-р мэс заслын явц ерөнхийдөө адилхан гэдэг нь эндээс харагдаж байна, vvнд 1-р мэс заслын зорилго нь элэгний артери болон vvдэн вен, цөсний ерөнхий цоргыг аль болох урт хадгалан авч vлдэхэд оршино.
Мэс заслын зvслэг, хvрэх зам нь хэвлийн дээд хөндлөн зүслэг бөгөөд баруун болон зvvн сvвээний хавирган догуур vргэлжилсэн ташуу зvслэг хийнэ. Дараа нь хэвлийн голын шугамын дагуу хийсэн уг зvслэгээс дээш өвчvv хvртэл зvслэг хийн өргөсгөнө. (Mercedes-Stern зvслэг гэж заримдаа нэрэлдэг, сайн харвал мерседесс машины эмблем шиг юм ).
- Хэвлийг нээсний дараа элэгний vvдэн хэсгийн бvх бvтцийг сайтар болгоомжтой ялгана. Yvнд : элэгний баруун, зvvн , ерөнхий артери , цөсний баруун, зvvн, ерөнхий цорго мөн vvдэн вен орно.
- Элэгийг мобилизаци хийх - супра болон ретро бvх бэхэлгээ холбоосоос нь салгах (Ligg.triangularia, Lig.falciforme)

Донор элэгийг болон эрхтэн хvлээн авагчийн эмгэг элэг авах мэс заслууд (hepatektomie)

Элэгийг бvрэн сулласны дараа элэгний ерөнхий артери, цөсний ерөнхий цорго, vvдэн вен болон хөндийн венийг элэгний дээр, доор тус бvр зохих хэмжээнд нь судасны хавчуураар хавчиж байгаад элэгийг тайрч авна. Ингэж донор болон эмгэг элэгээ авсны дараа эрхтэн хvлээн авагчийн Bypass -ын асуудал чухал байдаг . Учир нь элгийг тайрч авсны дараа доод хөндийн болон vvдэн венийн цус элгээр дамжин зvрх рvv ордог vйл ажиллагаа алдагдаж, ялангуяа мэс засал удаан vргэлжлэх тохиолдолд доод мөчид болон vvдэн венийн системд саатал vvсч улмаар зvрхний дутагдалд хvргэдэг. Тиймээс ялангуяа хvvхэд болон шаардлагтай бусад бvх тохиолдолд дээд хөндийн болон vvдэн вен (portal-venosen), дээд болон доод хөндийн венийн (veno-venosen) Bypass -уудыг мэс заслын явцад суулгах шаардлага гардаг. Yvнтэй зэрэгцээд авсан донор эрхтэнээ хадгалах-консервирунг хийх хэрэгтэй байдаг. Одоогоор хамгийн өргөн хэргэлэгдэж байгаа нь UW-уусмал бөгөөд донор элгээ суулгах хvртэл ишемийн хугацаа дунджаар 10-12 цаг байдаг (vvнд тээвэрлэлт, бэлтгэл орно).

Донор элгээ шилжvvлэн суулгах( Implantation).
Энэ шатанд доорхи анастомозуудыг амжилттай, аль болох бага хугацаанд, судас залгах техникийн өндөр тvвшинд хийх хэрэгтэй байдаг:
- vvнд элэгний дээд болон доодхи хөндийн венvvдийн, vvдэн венийн, элэгний артерийн, цөсний ерөнхий цоргын анастомозууд багтана. Цөсний ерөнхий цоргыг төгсгөл-төгсгөлөөр, хажуу-хажуугаар, ташуу хэлбэрийн гэсэн залгах аргууд байдаг. Хэрэв эрхтэн хүлээн авагчийн цөсний ерөнхий цорго бүгд авагдсан тохиолдолд (жишээ нь Клатцкинын хавдарын vед) choledochojejunostomie хийх шаардлагтай болдог.
- элгээ суулгасны дараа цус тогтоох, шалгах пробууд хийнэ. Мөн туршилтын холангиограмм зэргийн дараа хэвлийд гурсууд vлдээж хэвлийг хаана.

Мэс заслын дараахи байдал, хяналт

Элэгээ амжилттай шилжvvлэн сулгасны дараа өвчтөн тодорхой хугацаанд сэхээн амьдруулах-интессив эмчилгээний тасагт байх хэрэгтэй. Энд шаардлагатай бvх эмчилгээг дээд тvвшинд хийж (плазм, цус), зvрх судас, амьсгалын vйлийг бvрэн монитор системийн дор, шээс, бөөрний vйл ажиллагаа, элэгний vйлийг лабораторын байнга хяналтанд байлгах нь чухал.
Мэс заслын дараахи эрт vеийн хvндрэл болох зvрхний хэм алдагдал, уушигны эмболи, амьсгалын дутагдал зэрэг гарсан vед яаралтай арга хэмжээ авах техникийн болоод мэргэжлийн туслалцааны нөхцөл боломж энд л байдаг. Нэлээдгvй тохиолдолд мэс заслын дараа цус алдах хvндрэл гардаг, ийм vед яаралтай шалгах мэс засалд орох хэрэгтэй болдог. Заримдаа суулгасан эрхтэний анхдагч дутагдал - хvндрэл гарсан эхний 3-5 хоногт шинээр эрхтэн суулгах -ретрансплантаци хийх нь бий.
Өвчтний биеийн байдал нэлээн тогтворжоод, шарх нь цэвэр эдгэрсэн vед интессивээс ердийн тасаг руу шилжvvлнэ. Цаашид тухайн ЭШСТ -ийн хяналтанд байх шаардлагатай байдаг.